國家醫保局重要通知，影響所有藥企！

核心內容和操作規范下發，DIP按病種分值付費即將啟動，醫保支付方式改革的實際付費階段不遠了。

1、核心內容下發

昨日，國家醫保局發布《關于印發國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》，有關DIP的試點和推廣再進一步。

文件強調，各試點城市和所在省級醫保部門，要按照《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》的要求，成立試點領導機構，指定專人負責，組織技術專家隊伍，全面落實試點任務。要加強《技術規范》和《病種庫》相關業務培訓，確保試點城市醫保經辦機構、醫療機構以及相關專家充分理解掌握，并實際運用到試點工作中。

各省要結合實際，制定本地病種目錄庫?！恫》N庫》將主目錄區分為核心病種近11553組，綜合病種2499組，各試點城市的病種目錄庫的分組規則與《病種庫》保持一致。國家醫保局統一組織使用試點城市報送的歷史數據形成各試點城市的病種目錄庫。各試點城市在試點過程中按照統一的分組規則不斷完善本地的病種目錄庫。

除此之外，各試點城市要圍繞《技術規范》，制定本地的總額預算管理辦法，確定核心病種的點數以及其他有關住院病例的點數換算辦法。根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。加強適應病種分值付費特點的監管體系研究，針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，制定有關監管指標，實行基于大數據的監管，對可能出現的高套分組、沖點數等行為制定針對性措施。

2、控費更進一步

資料顯示，DIP分值付費技術規范是對DIP分值實施條件、實施步驟、實施方案等方面制定的一整套準則和標準——技術規范和病種目錄的公布，則意味著DIP這個中國1.5版本的DRG，再進一步。

目錄庫的形成，則通過真實海量的病案數據，發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系，提取數據特征進行組合，并將區域內每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫。

而DIP的目錄庫是用大數據形成的方法凝練疾病和診療方式的共性特征，反映了診斷和治療的一般規律，是DIP的基礎——主目錄以病例數量臨界值的方式區分為核心和綜合病種；再形成輔助目錄，起到校正工作，以大數據提取診斷、治療、行為規范等的特異性特征，與主目錄形成互補，對臨床疾病的嚴重程度、并發癥/合并癥、醫療行為規范所發生的資源消耗進行校正。

因此，技術規范和目錄庫的公布，意味著DIP實施的核心內容和規范流程已經下發，距離試點和進一步實施不遠了。

3、深水區

一定程度上，點數法結合區域總額預算意味著醫?？刭M進入了深水區。按照規劃，10-11月，各試點城市報送歷史數據，由國家醫保局統一組織試點城市數據形成本地化的病種分組。在2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。

資料顯示，DIP又稱病種分值法，是一種基于大數據的DRG付費方式，而按病種分值，是指醫療系統按照“疾病分組+治療方式”的方式，將患者的電子病歷組合成病種，以各病種的均次住院費用形成病種間的價格分值，再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對病種付費進行校正，從而實現精細化、個性化支付。

結合以上的工作，醫保局對所轄區域內所有定點醫療機構進行總醫保額度的預算，按每家醫院提供各病種醫療服務的總分值，計算形成每家醫療機構最終獲得的醫?；鹬Ц额~度，而不再限制單價醫療機構的總額指標。

財健道撰文指出背后的邏輯：醫院如果要得到更多的醫保支付，就要獲得更多的分值，這需要患者來“用腳投票”，哪家醫院票數高，會獲得更多的醫保支付；其他醫院必然會變少。因此，為避免患者流失導致醫保支付份額萎縮，醫院要通過降低醫療費用、提升醫療服務質量和效率等方式吸引患者。

業內有觀點表示，未來將從增量博弈轉化為存量博弈，并且醫院將無法預估醫保資金分配量，各地會根據各自前三年的病例數據提取病種目錄，形成各城市自身的分值目錄，并納入了全部住院病例；資金預撥一個月，并通過變更各等級醫院的調整系數促進分級診療，并且將整合全國數據，為后續全國推行奠定基礎。

但這也帶來了一個問題，有研究機構表示，DRGs與DIP同步推進，長期融合會助推醫?？刭M。與DRGs相比，DIP主要基于行業病種費用平均水平的歷史數據，可以減少DRGs編碼制作過程中對醫學專業人士的依賴，有利于在低等級醫院推廣，能夠增強區域內醫院的相互監督與競爭，但DIP難以識別歷史數據的不合理性，并可能導致對病人的篩選效應。

根據DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設計階段，2020年是模擬運行階段，2021年是實際付費階段，2020年即將步入尾聲，醫保支付方式也即將進入實際付費階段。

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